お客様情報記入欄

振込予定日
振込依頼人名(カナ) (例:ヤマダ タロウ)
お名前 (例:山田) 法人の方は会社名
(例:太郎) 法人の方はご担当者名
フリガナ セイ
メイ
郵便番号 -
ご住所
電話番号
E-mail
DM受信 DM受信     ※ご記入いただいたメールアドレスまたは住所に、当社からの新商品やキャンペーンなどのお知らせをご案内いたします。ご案内が不要な方は「DM受信」のチェックをはずしてください。
その他 (お届け先が上記住所と異なる場合は、こちらにお名前・ご住所をご記入ください)
ご希望商品
商品名 数量 単価 小計
1回分 2,500円
(税込・送料込)
0
2回分 5,000円
(税込・送料込)
0
25回分 60,000円
(税込・送料込)
0
合計(0 点) 0
(税込・送料込)

【個人情報の管理】お客さまからご提供いただく個人情報は適切な方法で管理し、個人情報への不正アクセス・紛失・改ざん・漏洩などの危険が生じないよう個人情報の適切な管理及び保護に努め、安全対策を実施し個人情報の厳重な管理を行います。
【個人情報の利用目的】お客さまからお預かりした個人情報は、当社からの新商品やキャンペーンなどのご連絡や業務のご案内、ご質問に対する回答として、商品発送、ダイレクトメールの送付や電話等でのダイレクト・マーケティングに利用いたします。
【個人情報の開示】下記の場合を除いて個人情報を第三者に提供することはありません。①お客さまの同意がある場合 ②お客さまが希望されるサービスを行なうために、当社が業務を委託する業者に対して開示する場合 ③法令に基づき開示することが必要である場合。

■ お支払い方法

銀行振込(前払い) 【お振込み先】 いちい信用金庫 浄心支店
(普通) 1059640
ティーエムエル(カ
  ※振込手数料はお客様負担でお願いいたします。
※入金確認が出来次第、売買契約成立とし商品を発送致します。
※商品はお振込確認後、一週間程度で配送いたします。